2019年12月17日9時(shí)20分許，位于太倉(cāng)市港區(qū)的江蘇揚(yáng)子誠(chéng)康海洋裝備有限公司車間發(fā)生一起物體打擊事故，造成一人死亡。

事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))等相關(guān)規(guī)定，太倉(cāng)市應(yīng)急管理局受市政府委托牽頭成立了由監(jiān)察委、公安局、應(yīng)急管理局、港區(qū)管委會(huì)、總工會(huì)等部門有關(guān)人員組成的江蘇揚(yáng)子誠(chéng)康海洋裝備有限公司“12.17”物體打擊事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組）,并邀請(qǐng)檢察院派員參加。事故調(diào)查組堅(jiān)持依法依規(guī)、實(shí)事求是、尊重科學(xué)的原則，對(duì)事故進(jìn)行了認(rèn)真細(xì)致的調(diào)查、取證和分析，現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、事故概況

㈠事故相關(guān)單位名稱：江蘇揚(yáng)子誠(chéng)康海洋裝備有限公司

㈡事故發(fā)生時(shí)間：2019年12月17日9時(shí)20分許

㈢事故發(fā)生地點(diǎn)：江蘇揚(yáng)子誠(chéng)康海洋裝備有限公司模塊綜合車間

㈣事故類別：物體打擊

㈤事故等級(jí)：一般事故

㈥事故直接經(jīng)濟(jì)損失:160萬(wàn)元(賠付款)

㈦死亡人員概況

二、事故相關(guān)單位概況

江蘇揚(yáng)子誠(chéng)康海洋裝備有限公司，地址：太倉(cāng)港經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)港區(qū)濱江大道88號(hào)；法定代表人：宋書明；注冊(cè)資本：人民幣10000萬(wàn)元；公司類型：有限責(zé)任公司；成立日期：2017年8月31日；營(yíng)業(yè)期限：2017年8月31日至2047年8月30日；經(jīng)營(yíng)范圍：海洋石油鉆采裝備、天然氣開采裝備、螺旋焊管、直縫焊管、鋼結(jié)構(gòu)的設(shè)計(jì)、制造、銷售，并提供售后服務(wù)；防腐保溫工程；金屬材料的加工、批發(fā)與零售；自營(yíng)和代理各類商品及技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)（國(guó)家限定企業(yè)經(jīng)營(yíng)或禁止進(jìn)出口的商品和技術(shù)除外）；提供鋼結(jié)構(gòu)、防腐技術(shù)的技術(shù)咨詢服務(wù)。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）

江蘇揚(yáng)子江海洋油氣裝備有限公司，地址：太倉(cāng)港經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)港區(qū)濱江大道88號(hào)；法定代表人：宋書明；公司類型：有限責(zé)任公司(中外合資)；成立日期：2012年3月6日；營(yíng)業(yè)期限：2012年3月6日至2042年3月5日；經(jīng)營(yíng)范圍：海洋石油、天然氣鉆采裝備、金屬類船舶、船用配套設(shè)備、鋼結(jié)構(gòu)的設(shè)計(jì)、制造、維修、安裝，銷售公司自產(chǎn)產(chǎn)品；船舶改裝；鉆采自動(dòng)化系統(tǒng)的研發(fā)與設(shè)計(jì)，鉆井及油氣田技術(shù)服務(wù)。從事本公司生產(chǎn)的同類商品及相關(guān)商品的批發(fā)、傭金代理（拍賣除外）、進(jìn)出口業(yè)務(wù)（不涉及國(guó)營(yíng)貿(mào)易管理商品，涉及配額、許可證管理商品的，按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理申請(qǐng)），并提供相關(guān)的技術(shù)咨詢和售后服務(wù)。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）

江蘇揚(yáng)子誠(chéng)康海洋裝備有限公司是江蘇揚(yáng)子江海洋油氣裝備有限公司的占股公司，租用江蘇揚(yáng)子江海洋油氣裝備有限公司進(jìn)行生產(chǎn)。

三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況

2019年12月17日9時(shí)20分許，在江蘇揚(yáng)子誠(chéng)康海洋裝備有限公司模塊綜合車間“B”跨西南側(cè)的鋼管堆放處，起重班班長(zhǎng)饒品鳳在處理東西向放置的三根樁管(直徑約1.4米長(zhǎng)約35米重29噸)“品字形”疊加隱患時(shí),饒品鳳在地面使用行車遙控器將上層鋼管東部稍微抬起時(shí)，鋼管西部受力后將底層的兩根鋼管擠開，底層的兩根鋼管受力分別向南北兩側(cè)滾動(dòng)，撞擊到饒品鳳，并將饒品鳳擠在其身后一根鋼管中間，造成饒品鳳受重傷倒地。事故發(fā)生后，公司立即將饒品鳳送至醫(yī)院搶救，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

四、當(dāng)?shù)乇O(jiān)管部門履職情況

2019年，港區(qū)管委會(huì)與江蘇揚(yáng)子江海洋油氣裝備有限公司簽訂了《太倉(cāng)市工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)誠(chéng)信承諾書》，并發(fā)放了各類安全培訓(xùn)通知及生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任工作指南等相關(guān)安全文件，要求企業(yè)切實(shí)履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任、加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理。

港區(qū)安環(huán)局網(wǎng)格員分別于1月11日、3月5日、4月11日、5月9日、6月13日、7月29日、10月15日、11月8日對(duì)江蘇揚(yáng)子江海洋油氣裝備有限公司進(jìn)行巡檢，督促其做好日常的安全管理工作；港區(qū)安環(huán)局于3月5日、4月16日（帶專家檢查）、5月9日、9月25日、11月25日對(duì)該公司進(jìn)行了日常安全檢查和專家檢查，并對(duì)排查出的問題隱患督促企業(yè)整改閉環(huán)。

五、事故原因分析和事故性質(zhì)

㈠ 事故直接原因

饒品鳳在起吊作業(yè)過(guò)程中，操作不當(dāng)造成鋼管滑移掉落，導(dǎo)致饒品鳳被鋼管擠壓是造成事故發(fā)生的直接原因。

㈡事故間接原因

1.江蘇揚(yáng)子誠(chéng)康海洋裝備有限公司及其主要負(fù)責(zé)人未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未有效督促、檢查本公司的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除堆放鋼管存在滑移的生產(chǎn)安全事故隱患；未組織制定公司安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃。

2.江蘇揚(yáng)子誠(chéng)康海洋裝備有限公司對(duì)員工教育培訓(xùn)不到位，未對(duì)饒品鳳進(jìn)行三級(jí)安全教育培訓(xùn)，饒品鳳安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄。

3.江蘇揚(yáng)子誠(chéng)康海洋裝備有限公司現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不到位，未制定隱患整改方案，未向作業(yè)人員說(shuō)明危險(xiǎn)因素、作業(yè)安全要求和應(yīng)急措施；在進(jìn)行起吊作業(yè)時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)未安排專人進(jìn)行監(jiān)護(hù)。

㈢事故性質(zhì)

事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查分析認(rèn)定：江蘇揚(yáng)子誠(chéng)康海洋裝備有限公司“12.17”物體打擊事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任分析和對(duì)責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議

㈠饒品鳳持有起重機(jī)械作業(yè)上崗證，在起吊作業(yè)過(guò)程中，操作不當(dāng)造成鋼管滑移掉落，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。鑒于饒品鳳已死亡，免于追究其相關(guān)責(zé)任

㈡江蘇揚(yáng)子誠(chéng)康海洋裝備有限公司未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)員工教育培訓(xùn)不到位，未對(duì)饒品鳳進(jìn)行三級(jí)安全教育培訓(xùn)；未制定隱患整改方案，未向作業(yè)人員說(shuō)明危險(xiǎn)因素、作業(yè)安全要求和應(yīng)急措施；在進(jìn)行起吊作業(yè)時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)未安排專人進(jìn)行監(jiān)護(hù)，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不到位，是事故的責(zé)任方。建議太倉(cāng)市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定，對(duì)江蘇揚(yáng)子誠(chéng)康海洋裝備有限公司實(shí)施行政處罰。

㈢向?qū)帲?span style="color:black">江蘇揚(yáng)子誠(chéng)康海洋裝備有限公司總經(jīng)理，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除堆放鋼管存在滑移的生產(chǎn)安全事故隱患；未組織制定公司安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃。建議太倉(cāng)市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定，對(duì)向?qū)帉?shí)施行政處罰。

㈣要求江蘇揚(yáng)子誠(chéng)康海洋裝備有限公司對(duì)企業(yè)職工做好安全普及教育工作。

㈤江蘇揚(yáng)子誠(chéng)康海洋裝備有限公司必須按照事故“四不放過(guò)”原則，對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行處理，并將處理情況報(bào)太倉(cāng)市應(yīng)急管理局備案。

七、整改要求

㈠事故發(fā)生后，太倉(cāng)市應(yīng)急管理局責(zé)令江蘇揚(yáng)子誠(chéng)康海洋裝備有限公司模塊車間立即停止生產(chǎn)，全廠開展事故隱患排查，落實(shí)隱患整改工作，確保后續(xù)生產(chǎn)安全。

㈡江蘇揚(yáng)子誠(chéng)康海洋裝備有限公司要按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》要求，完善各類安全生產(chǎn)規(guī)章制度與操作規(guī)程，加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管和員工的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，做好各項(xiàng)安全防護(hù)措施，積極落實(shí)安全隱患整改，杜絕各類安全事故的發(fā)生。

㈢屬地政府職能部門應(yīng)舉一反三，督促相關(guān)企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任，防范事故的發(fā)生，確保不再發(fā)生類似生產(chǎn)安全事故。

    注：本文當(dāng)事人身份證號(hào)碼已做去標(biāo)識(shí)化處理。