鏡湖灣花園“10.8”高處墜落事故調查報告

2019年10月8日12時58分許，在位于太倉市科教新城的鏡湖灣花園小區，太倉可麗恩保潔有限公司一員工在做外窗清潔時發生一起高處墜落事故，造成一人死亡。

事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等相關規定，太倉市應急管理局受市政府委托牽頭成立了由監察委、公安局、應急管理局、科教新城管委會、總工會等部門有關人員組成的鏡湖灣花園“10.8”高處墜落事故調查組（以下簡稱事故調查組）,并邀請檢察院派員參加。事故調查組堅持依法依規、實事求是、尊重科學的原則，對事故進行了認真細致的調查、取證和分析，現將事故調查情況報告如下：

一、事故概況

㈠事故相關單位名稱：太倉可麗恩保潔有限公司

㈡事故發生時間：2019年10月8日12時58分許

㈢事故發生地點：鏡湖灣花園2棟1單元

㈣事故類別：高處墜落

㈤事故等級：一般事故

㈥事故直接經濟損失：107萬元(賠付款)

㈦死亡人員概況

二、事故相關單位概況

太倉可麗恩保潔有限公司，地址：太倉市城廂鎮南陽路B幢2-3號；法定代表人：王嫣；注冊資本：50萬元整；公司類型：有限責任公司；成立日期：2013年10月10日；營業期限：2013年10月10日至2043年10月09日；經營范圍：保潔服務，綠化養護，花木、盆景擺放服務，會議及展覽服務。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）

三、事故發生經過和救援情況

2019年10月8日12時58分許，太倉可麗恩保潔有限公司臨時工李長剛在鏡湖灣花園2棟1單元使用跟座板裝置相連的一根工作繩進行高空外窗清潔時，墜落至201室3樓東北側露臺，至16時30分左右，保潔員陳士噸才在2棟1單元201室3樓東北側露臺處發現了從高處墜落至此的李長剛。隨后，太倉可麗恩保潔有限公司負責人王嫣撥打了“120”及“110”，后經“120”急救現場確認，李長剛已經死亡。

四、事故原因分析和事故性質

㈠ 事故直接原因

李長剛在進行高空外窗清潔時因工作繩未做有效固定及安全防護不到位導致從高處墜落是造成事故發生的直接原因。

㈡事故間接原因

1.太倉可麗恩保潔有限公司及其主要負責人未認真履行安全生產管理職責，未有效督促、檢查本公司的安全生產工作，未及時發現并消除高空外窗清潔過程中存在的生產安全事故隱患。

2.太倉可麗恩保潔有限公司未對李長剛進行安全生產教育和培訓，李長剛安全生產意識淡薄。

3.太倉可麗恩保潔有限公司未安排專人對高空作業進行安全監管。

㈢事故性質

事故調查組經調查分析認定：鏡湖灣花園“10.8”高處墜落事故是一起生產安全責任事故。

五、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議

    ㈠李長剛，太倉可麗恩保潔有限公司鏡湖灣花園2棟1單元外窗清潔作業人員違反《座板式單人吊具懸吊作業安全技術規范》GB23525-2009的規定，未安裝墜落保護繩系統，且作業前未將工作繩在樓頂處進行有效固定，對事故的發生負有直接責任，鑒于李長剛已死亡免于追究相關責任。

㈡太倉可麗恩保潔有限公司未認真履行安全生產管理職責，未有效督促、檢查本公司的安全生產工作，未及時發現并消除高空外窗清潔過程中存在的生產安全事故隱患；未對李長剛進行安全生產教育和培訓；未安排專人對高空作業進行安全監管，是事故的責任方。建議太倉市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》相關規定，對太倉可麗恩保潔有限公司實施行政處罰。

㈢王嫣，太倉可麗恩保潔有限公司法定代表人，未認真履行安全生產管理職責，未有效督促、檢查本公司的安全生產工作，未及時發現并消除高空外窗清潔過程中存在的生產安全事故隱患。建議太倉市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》相關規定，對王嫣實施行政處罰。

㈣要求太倉可麗恩保潔有限公司對企業職工做好安全普及教育工作。

㈤太倉可麗恩保潔有限公司必須按照事故“四不放過”原則，對相關責任人進行處理，并將處理情況報太倉市應急管理局備案。

六、整改要求

㈠太倉可麗恩保潔有限公司認真吸取本次事故教訓，嚴格按照《中華人民共和國安全生產法》等法律法規要求，加強員工的安全生產教育和培訓，做好各項安全防護措施，積極落實安全隱患整改，杜絕各類安全事故的發生。  

    ㈡屬地政府職能部門應舉一反三，督促企業落實主體責任，防范事故的發生，確保不再發生類似生產安全事故。

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