太倉濟(jì)豐包裝紙業(yè)有限公司

“11.26”機(jī)械傷害事故調(diào)查報告

2019年11月26日2時16分許，位于太倉市璜涇鎮(zhèn)的太倉濟(jì)豐包裝紙業(yè)有限公司印刷車間發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成一人死亡。

事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等相關(guān)規(guī)定，太倉市應(yīng)急管理局受市政府委托牽頭成立了由監(jiān)察委、公安局、應(yīng)急管理局、璜涇鎮(zhèn)政府、總工會等部門有關(guān)人員組成的太倉濟(jì)豐包裝紙業(yè)有限公司“11.26”機(jī)械傷害事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）,并邀請檢察院派員參加。事故調(diào)查組堅持依法依規(guī)、實事求是、尊重科學(xué)的原則，對事故進(jìn)行了認(rèn)真細(xì)致的調(diào)查、取證和分析，現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：

一、事故概況

㈠事故相關(guān)單位名稱：太倉濟(jì)豐包裝紙業(yè)有限公司

㈡事故發(fā)生時間：2019年11月26日2時16分許

㈢事故發(fā)生地點：太倉濟(jì)豐包裝紙業(yè)有限公司印刷車間1227印刷機(jī)

㈣事故類別：機(jī)械傷害

㈤事故等級：一般事故

㈥事故直接經(jīng)濟(jì)損失163.2084萬元(賠付款)

㈦死亡人員概況

二、事故相關(guān)單位概況

太倉濟(jì)豐包裝紙業(yè)有限公司，地址：太倉市璜涇鎮(zhèn)鹿河友誼路8號3幢；法定代表人：鄭顯俊；注冊資本：人民幣1500萬美元；公司類型：有限責(zé)任公司(臺港澳與境內(nèi)合資)；成立日期：2017年8月23日；營業(yè)期限：2017年8月23日至2067年8月22日；經(jīng)營范圍：生產(chǎn)、開發(fā)高檔紙板、紙墊板、紙箱、包裝紙制品及相關(guān)包裝裝潢的設(shè)計、印刷，銷售公司自產(chǎn)產(chǎn)品。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）

三、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

2019年11月26日2時10分許，在太倉濟(jì)豐包裝紙業(yè)有限公司印刷車間1227型印刷機(jī)處，1227型印刷機(jī)前道操作工張環(huán)宇在印刷部擦板，1227型印刷機(jī)后道操作工李文昌調(diào)整好訂單去實驗室測試。2時16分許，1227型印刷機(jī)機(jī)長張洪軍發(fā)現(xiàn)收紙部機(jī)器內(nèi)有卡紙現(xiàn)象，張洪軍在未打開安全門也未關(guān)停機(jī)器的情況下，跑至1227型印刷機(jī)收紙部東側(cè)的區(qū)域，從收紙部東側(cè)底部空隙伸手去取卡住的紙板，紙板被挪動后印刷機(jī)收紙架光電開關(guān)感應(yīng)異物被排除，1227型印刷機(jī)收紙架開始運(yùn)行向上抬升，將張洪軍脖子卡住。位于1227型印刷機(jī)南側(cè)的925型印刷機(jī)機(jī)修工陸偉強(qiáng)經(jīng)過發(fā)現(xiàn)張洪軍趴在1227型印刷機(jī)收紙部東側(cè)，脖子被卡在1227型印刷機(jī)收紙架上，陸偉強(qiáng)見狀立即找到撬棒呼喊工友一同將張洪軍從印刷機(jī)中救出，并撥打“120”，經(jīng)“120”現(xiàn)場確認(rèn)人已死亡。

四、當(dāng)?shù)乇O(jiān)管部門履職情況

2019年1月4日，璜涇鎮(zhèn)政府與太倉市濟(jì)豐包裝紙業(yè)有限公司簽訂了《太倉市工業(yè)生產(chǎn)企業(yè)安全告知承諾書》，并下發(fā)了《安全生產(chǎn)“六防”知識》培訓(xùn)等材料，并組織了企業(yè)負(fù)責(zé)人及安全管理人員參加安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人、安全員復(fù)訓(xùn)培訓(xùn)班。2019年3月29日，璜涇鎮(zhèn)安監(jiān)辦對該企業(yè)進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)企業(yè)未按規(guī)定建立有限空間管理臺賬、配備相關(guān)通訊器材及檢測器材、有限空間專項應(yīng)急演練材料和有限空間作業(yè)相關(guān)安全培訓(xùn)材料缺失的問題。企業(yè)于2019年4月23日完成了整改并提交了整改報告并經(jīng)復(fù)查整改完成。2019年9月25日，璜涇鎮(zhèn)政府領(lǐng)導(dǎo)前往該企業(yè)進(jìn)行安全生產(chǎn)檢查，要求企業(yè)做好節(jié)前檢查與應(yīng)急值班工作，并要求企業(yè)員工遵守安全生產(chǎn)操作規(guī)范。

五、事故原因分析和事故性質(zhì)

㈠ 事故直接原因

收紙部機(jī)器內(nèi)有卡紙時，張洪軍在未打開安全門也未關(guān)停機(jī)器，從收紙部東側(cè)底部空隙伸手去取卡住的紙板，導(dǎo)致印刷機(jī)收紙架提升將張洪軍脖子卡住死亡是事故發(fā)生的直接原因。

㈡事故間接原因

1.太倉濟(jì)豐包裝紙業(yè)有限公司現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位，未在1227印刷機(jī)作業(yè)處設(shè)置相關(guān)的安全警示標(biāo)志，且未在1227型印刷機(jī)收紙部東側(cè)設(shè)置防護(hù)裝置。

2.太倉濟(jì)豐包裝紙業(yè)有限公司主要負(fù)責(zé)人未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未有效督促、檢查本公司的安全生產(chǎn)工作，未組織制定1227型印刷機(jī)安全操作規(guī)程，未及時發(fā)現(xiàn)并消除1227型印刷機(jī)收紙部東側(cè)未設(shè)置防護(hù)裝置所存在的生產(chǎn)安全事故隱患。

3.太倉濟(jì)豐包裝紙業(yè)有限公司對員工教育培訓(xùn)不到位，公司在2019年未對張洪軍進(jìn)行開展過安全教育培訓(xùn)，張洪軍安全生產(chǎn)意識淡薄。

㈢事故性質(zhì)

事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查分析認(rèn)定：太倉濟(jì)豐包裝紙業(yè)有限公司“11.26”機(jī)械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任分析和對責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議

㈠太倉濟(jì)豐包裝紙業(yè)有限公司未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未有效督促、檢查本公司的安全生產(chǎn)工作，在2019年未對張洪軍進(jìn)行開展過安全教育培訓(xùn)；未在1227型印刷機(jī)作業(yè)處設(shè)置相關(guān)的安全警示標(biāo)志；未在1227型印刷機(jī)收紙部東側(cè)設(shè)置防護(hù)裝置，現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位，是事故的責(zé)任方。建議太倉市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定，對太倉濟(jì)豐包裝紙業(yè)有限公司施行政處罰。

㈡王磊，太倉濟(jì)豐包裝紙業(yè)有限公司廠長，作為公司主要負(fù)責(zé)人，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未組織制定1227型印刷機(jī)安全操作規(guī)程；未及時發(fā)現(xiàn)并消除1227型印刷機(jī)收紙部東側(cè)未設(shè)置防護(hù)裝置所存在的生產(chǎn)安全事故隱患。建議太倉市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定，對王磊實施行政處罰。

㈢要求太倉濟(jì)豐包裝紙業(yè)有限公司對企業(yè)職工做好安全普及教育工作。

㈣太倉濟(jì)豐包裝紙業(yè)有限公司必須按照事故“四不放過”原則，對相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行處理，并將處理情況報太倉市應(yīng)急管理局備案。

七、整改要求

㈠事故發(fā)生后，市應(yīng)急局責(zé)令太倉濟(jì)豐包裝紙業(yè)有限公司全廠立即停止生產(chǎn)，全廠開展事故隱患排查，落實隱患整改工作，確保后續(xù)生產(chǎn)安全。

㈡太倉濟(jì)豐包裝紙業(yè)有限公司要按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》要求，完善各類安全生產(chǎn)規(guī)章制度與操作規(guī)程，加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管和員工的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，做好各項安全防護(hù)措施，積極落實安全隱患整改，杜絕各類安全事故的發(fā)生。

    ㈢屬地政府職能部門應(yīng)舉一反三，督促相關(guān)企業(yè)落實主體責(zé)任，防范事故的發(fā)生，確保不再發(fā)生類似生產(chǎn)安全事故。

本文當(dāng)事人身份證號碼已做去標(biāo)識化處理。