2019年3月3日18時(shí)20分許，在位于太倉(cāng)市沙溪鎮(zhèn)的金富榮（太倉(cāng)）商品混凝土有限公司廠區(qū)內(nèi)，上海景須祥新墻體建筑材料有限公司員工在維修調(diào)試輸送帶時(shí)發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成一人死亡。

事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))等相關(guān)規(guī)定，太倉(cāng)市應(yīng)急管理局受市政府委托牽頭成立了由監(jiān)察委、公安局、應(yīng)急管理局、沙溪鎮(zhèn)政府、總工會(huì)等部門(mén)有關(guān)人員組成的上海景須祥新墻體建筑材料有限公司“3.3”機(jī)械傷害事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調(diào)查組）,并邀請(qǐng)檢察院派員參加。事故調(diào)查組堅(jiān)持依法依規(guī)、實(shí)事求是、尊重科學(xué)的原則，對(duì)事故進(jìn)行了認(rèn)真細(xì)致的調(diào)查、取證和分析，現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、事故概況

㈠事故相關(guān)單位名稱(chēng)：上海景須祥新墻體建筑材料有限公司、金富榮（太倉(cāng)）商品混凝土有限公司

㈡事故發(fā)生時(shí)間：2019年3月3日18時(shí)20分許

㈢事故發(fā)生地點(diǎn)：上海景須祥新墻體建筑材料有限公司使用的金富榮（太倉(cāng)）商品混凝土有限公司廠區(qū)西北角車(chē)間

㈣事故類(lèi)別：機(jī)械傷害

㈤事故等級(jí)：一般事故

㈥事故直接經(jīng)濟(jì)損失：130萬(wàn)元(賠付款)

㈦死亡人員概況

二、事故相關(guān)單位概況

上海景須祥新墻體建筑材料有限公司，地址：上海市嘉定工業(yè)區(qū)燈塔村8組636號(hào)；法定代表人：徐忠義；注冊(cè)資本：人民幣50萬(wàn)元整；公司類(lèi)型：有限責(zé)任公司(國(guó)內(nèi)合資)；成立日期：2005年7月6日；營(yíng)業(yè)期限：2005年7月6日至2045年7月5日；經(jīng)營(yíng)范圍：水泥空心砌塊磚、道板磚、水泥預(yù)制件的生產(chǎn)、加工、銷(xiāo)售，建筑材料、金屬制品、裝潢材料、包裝材料、鋼材的銷(xiāo)售。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）

金富榮（太倉(cāng)）商品混凝土有限公司，地址：太倉(cāng)市沙溪鎮(zhèn)岳王新石路；法定代表人：顧學(xué)良；注冊(cè)資本：2200萬(wàn)元整；公司類(lèi)型：有限責(zé)任公司；成立日期：2003年09月16日；營(yíng)業(yè)期限：2003年09月16日至2053年09月15日；經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)各種標(biāo)號(hào)的混凝土及其制品（混凝土實(shí)心磚、多孔磚、空心磚），建筑材料。獨(dú)立橋梁和公路建設(shè)等所需的相關(guān)混凝土制品，銷(xiāo)售公司自產(chǎn)產(chǎn)品。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）

2017年，金富榮（太倉(cāng)）商品混凝土有限公司與李從海個(gè)人簽訂《廠房租賃合同》，金富榮（太倉(cāng)）商品混凝土有限公司將部分廠房及場(chǎng)地出租給李從海，雙方未簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，也未在租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。

經(jīng)調(diào)查核實(shí)，上海景須祥新墻體建筑材料有限公司法定代表人徐忠義在事故發(fā)生時(shí)已不參與公司的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，公司實(shí)際主要負(fù)責(zé)人為李從海。李從海以個(gè)人名義承租的金富榮（太倉(cāng)）商品混凝土有限公司內(nèi)的廠房，是以上海景須祥新墻體建筑材料有限公司的名義在進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。

三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況

2019年3月3日18時(shí)20分許，在金富榮（太倉(cāng)）商品混凝土有限公司西北角由上海景須祥新墻體建筑材料有限公司所使用的廠房?jī)?nèi)，工人肖克寶和曾紀(jì)勇在東西向輸送帶最東端位置焊接好一塊長(zhǎng)約0.45米、寬約0.18米的鐵皮延長(zhǎng)板后，肖克寶站到了南北向輸送帶北端的位置，曾紀(jì)勇站在了南北向輸送帶南側(cè)的電動(dòng)機(jī)支架上，隨后兩人讓站在西側(cè)攪拌機(jī)平臺(tái)上的工人傅祿平打開(kāi)輸送帶開(kāi)關(guān)。傅祿平剛打開(kāi)開(kāi)關(guān)，曾紀(jì)勇就從電動(dòng)機(jī)支架上掉落到了支架南面的南北向輸送帶上，輸送帶正好往北移動(dòng)，導(dǎo)致曾紀(jì)勇雙腿蜷縮，膝蓋抵住胸口，半躺著被卡在了輸送帶與電動(dòng)機(jī)支架之間，傅祿平見(jiàn)狀立即關(guān)閉了輸送帶的開(kāi)關(guān)。

事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)工人蔡禮福跑去廠門(mén)口向李從海匯報(bào)事故情況，肖克寶用氣割割斷支架的四個(gè)支撐腳，傅祿平在旁邊協(xié)助肖克寶。李從海到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后和工人一起將曾紀(jì)勇救出，并用自己車(chē)子將曾紀(jì)勇送往岳王衛(wèi)生院，期間李從海女婿熊保棟撥打了“120”急救電話。曾紀(jì)勇剛被送到岳王衛(wèi)生院沒(méi)多久，“120”急救車(chē)就到達(dá)岳王衛(wèi)生院，隨即曾紀(jì)勇被送往太倉(cāng)市第一人民醫(yī)院，但終因傷勢(shì)過(guò)重，經(jīng)搶救無(wú)效于當(dāng)晚死亡。

四、當(dāng)?shù)乇O(jiān)管部門(mén)履職情況

㈠今年年初向企業(yè)發(fā)放了沙溪鎮(zhèn)企業(yè)委外作業(yè)安全管理和太倉(cāng)市工業(yè)生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)告知承諾書(shū)，并與企業(yè)簽訂沙溪鎮(zhèn)企業(yè)安全生產(chǎn)目標(biāo)管理責(zé)任書(shū)。

㈡對(duì)金富榮（太倉(cāng)）商品混凝土有限公司2名安全管理人員進(jìn)行了安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育。

㈢金富榮（太倉(cāng)）商品混凝土有限公司已通過(guò)了安全生產(chǎn)三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)化。

㈣事故發(fā)生后，已要求金富榮（太倉(cāng)）商品混凝土有限公司加強(qiáng)對(duì)承租方的安全監(jiān)管工作，上海景須祥新墻體建筑材料有限公司在金富榮（太倉(cāng)）商品混凝土有限公司廠區(qū)內(nèi)的設(shè)備已被拆除。

五、事故原因分析和事故性質(zhì)

2019年3月12日，現(xiàn)場(chǎng)情況勘查：南北向輸送帶上皮帶離地高度約3.3米，下皮帶離地高度約3米，皮帶寬約0.575米；電動(dòng)機(jī)支架架在輸送帶兩側(cè)橫梁上，支架內(nèi)寬0.725米，內(nèi)高0.3米，進(jìn)深0.285米，上皮帶距離支架上框架下沿0.145米，距離支架上框架上沿0.215米。

根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘查及筆錄調(diào)查，事發(fā)點(diǎn)的離地高度約3.3米，屬于高處作業(yè)范圍，上海景須祥新墻體建筑材料有限公司未按照高處作業(yè)的要求向從業(yè)人員提供輸送帶維修調(diào)試所需的安全作業(yè)條件，也未督促員工做好相應(yīng)的安全防護(hù)措施。

㈠ 事故直接原因

上海景須祥新墻體建筑材料有限公司未提供輸送帶維修調(diào)試所需的安全作業(yè)條件，未督促員工做好相應(yīng)的安全防護(hù)措施，導(dǎo)致曾紀(jì)勇從電動(dòng)機(jī)支架上掉落到支架南面的南北向輸送帶上，并被卡在電動(dòng)機(jī)支架與輸送帶之間是造成事故發(fā)生的直接原因。

㈡事故間接原因

1.上海景須祥新墻體建筑材料有限公司及其主要負(fù)責(zé)人未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未有效督促、檢查本公司的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除輸送帶維修調(diào)試過(guò)程中存在的生產(chǎn)安全事故隱患。

2.上海景須祥新墻體建筑材料有限公司未對(duì)曾紀(jì)勇進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，曾紀(jì)勇安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄。

3.上海景須祥新墻體建筑材料有限公司未開(kāi)展生產(chǎn)安全事故隱患排查，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不到位。

4.上海景須祥新墻體建筑材料有限公司主要負(fù)責(zé)人未組織制定本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。

5.金富榮（太倉(cāng)）商品混凝土有限公司未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未與承租方簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，也未在租賃合同中約定各自安全生產(chǎn)管理職責(zé)；未對(duì)李從海所租賃的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所進(jìn)行安全檢查并作書(shū)面記錄。

㈢事故性質(zhì)

事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查分析認(rèn)定：上海景須祥新墻體建筑材料有限公司“3.3”機(jī)械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任分析和對(duì)責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議

㈠上海景須祥新墻體建筑材料有限公司未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未有效督促、檢查本公司的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除輸送帶維修調(diào)試過(guò)程中存在的生產(chǎn)安全事故隱患；未提供輸送帶維修調(diào)試所需的安全作業(yè)條件，未督促員工做好相應(yīng)的安全防護(hù)措施；未對(duì)曾紀(jì)勇進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；未開(kāi)展生產(chǎn)安全事故隱患排查，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不到位，是事故的責(zé)任方。建議太倉(cāng)市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定，對(duì)上海景須祥新墻體建筑材料有限公司施行政處罰。

㈡李從海，上海景須祥新墻體建筑材料有限公司主要負(fù)責(zé)人，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未有效督促、檢查本公司的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除輸送帶維修調(diào)試過(guò)程中存在的生產(chǎn)安全事故隱患；未組織制定本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。建議太倉(cāng)市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定，對(duì)李從海實(shí)施行政處罰。

㈢金富榮（太倉(cāng)）商品混凝土有限公司未與承租方簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，也未在租賃合同中約定各自安全生產(chǎn)管理職責(zé)，同時(shí)未對(duì)承租方的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所進(jìn)行定期安全檢查，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全事故隱患，是事故的責(zé)任方。建議太倉(cāng)市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定，對(duì)金富榮（太倉(cāng)）商品混凝土有限公司實(shí)施行政處罰。

㈣要求對(duì)企業(yè)職工做好安全普及教育工作。

㈤上海景須祥新墻體建筑材料有限公司必須按照事故“四不放過(guò)”原則，對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行處理，并將處理情況報(bào)太倉(cāng)市應(yīng)急管理局備案。

七、整改要求

㈠金富榮（太倉(cāng)）商品混凝土有限公司要按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》要求，做好對(duì)承租單位的安全管理工作，切實(shí)落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，把安全生產(chǎn)放到重要位置，杜絕各類(lèi)安全事故的發(fā)生。  

㈡屬地政府職能部門(mén)應(yīng)舉一反三，加強(qiáng)對(duì)租賃廠房安全生產(chǎn)整治工作，督促出租方、承租方落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，防范事故的發(fā)生，確保不再發(fā)生類(lèi)似生產(chǎn)安全事故。

附：

事故調(diào)查組成員名單 

           上海景須祥新墻體建筑材料有限公司

“3.3”機(jī)械傷害事故調(diào)查組  

 2019年4月16日 

注：本文當(dāng)事人身份證號(hào)碼已做去標(biāo)識(shí)化處理