2019年1月12日8時35分許，太倉市瀏河鎮(zhèn)的星光印刷（蘇州）有限公司印后車間和電工房之間的臨時倉庫頂部發(fā)生一起高處墜落事故，造成一人死亡。

事故發(fā)生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等相關規(guī)定，太倉市安監(jiān)局受市政府委托牽頭成立了由監(jiān)察委、公安局、安監(jiān)局、瀏河鎮(zhèn)、總工會等部門有關人員組成的星光印刷（蘇州）有限公司“1.12”高處墜落事故調查組（以下簡稱事故調查組）,并邀請檢察院派員參加。事故調查組堅持依法依規(guī)、實事求是、尊重科學的原則，對事故進行了認真細致的調查、取證和分析，現(xiàn)將事故調查情況報告如下：

一、事故概況

㈠事故相關單位名稱：星光印刷（蘇州）有限公司

㈡事故發(fā)生時間：2019年1月12日8時35分許

㈢事故發(fā)生地點：星光印刷（蘇州）有限公司印后車間和電工房之間的臨時倉庫

㈣事故類別：高處墜落

㈤事故等級：一般事故

㈥事故直接經濟損失：137.6986萬元（賠付款）

㈦死亡人員概況

二、事故相關單位概況

星光印刷(蘇州)有限公司，地址：江蘇省太倉市瀏河鎮(zhèn)滬太新路98號；法定代表人：林光如；注冊資本：2000萬美元；公司類型：有限責任公司（外國法人獨資）；成立日期：1994年05月20日；營業(yè)期限：1994年05月20日至2044年05月21日；經營范圍：生產包裝裝潢印刷品（包括商標標識、廣告宣傳品及產品包裝裝潢、紙盒及紙制品），銷售公司自產產品，以承接服務外包的形式從事包裝裝潢印刷品印刷業(yè)務；生產、加工塑料包裝制品；自有廠房租賃；從事本企業(yè)生產的同類商品的批發(fā)、進出口業(yè)務（不含許可項目）（不涉及國營貿易管理商品，涉及配額、許可證管理商品的，按國家有關規(guī)定辦理申請）。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。

三、事故發(fā)生經過和救援情況

2019年1月12日8時25分許，星光印刷（蘇州）有限公司水電土木工程部經理戴勝利安排電工何換寶等8人拆除位于公司印后車間和電工房之間的臨時倉庫。8時35分許，何換寶等8人在未穿戴安全帽和系掛安全帶的情況下，乘坐液壓升降車至臨時倉庫彩鋼棚頂上進行彩鋼棚拆除作業(yè)，當何換寶立于臨時倉庫棚頂彩鋼瓦與塑料透明瓦之間拆卸螺絲釘時，不慎從高度約4米的倉庫棚頂墜落至地面，造成重傷?，F(xiàn)場人員立即撥打“110”和“120”，何換寶被送至太倉市第一人民醫(yī)院，何換寶終因傷勢嚴重經醫(yī)院搶救無效于當日10時13分死亡。

四、當?shù)乇O(jiān)管部門履職情況

2018年5月9日，瀏河鎮(zhèn)人民政府與星光印刷（蘇州）有限公司簽訂了《太倉市工業(yè)生產企業(yè)安全告知承諾書》，并下發(fā)了《關于深入開展以“六防、委外作業(yè)”為抓手的安全生產大檢查大整治專項行動的通知》（瀏安辦﹝2018﹞4號）、《安全生產“六防”知識》培訓材料、《江蘇省工貿行業(yè)企業(yè)外包項目安全管理暫行辦法》，要求企業(yè)開展隱患自查工作，企業(yè)于5月14日提交安全生產隱患自查自改排查表。

2018年2月10日、8月20日，瀏河鎮(zhèn)安監(jiān)辦、專職安全員分別對該企業(yè)進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)企業(yè)未按規(guī)定對被派遣勞動者進行生產教育培訓、未如實記錄安全生產教育和培訓情況、員工對“六防”知識了解情況甚少等問題，現(xiàn)場要求企業(yè)立即進行整改。8月16日，由瀏河鎮(zhèn)人民政府聘請第三方安全評價機構對該企業(yè)生產車間進行隱患排查，企業(yè)對發(fā)現(xiàn)的12處隱患及時進行了整改。

五、事故原因分析和事故性質

㈠事故直接原因

星光印刷（蘇州）有限公司水電土木工程部經理戴勝利違反《建筑施工高處作業(yè)安全技術規(guī)范》及公司安全作業(yè)管理制度，在未辦理公司規(guī)定的高處作業(yè)許可證情況下，安排未穿戴安全帽和安全帶的何換寶等8人在臨時倉庫頂部進行彩鋼棚拆除作業(yè)，安全防范措施缺失，造成何換寶不慎從高度約4米的臨時倉庫頂部墜落至地面是事故發(fā)生的直接原因。

㈡事故間接原因

1.星光印刷（蘇州）有限公司安全管理工作不到位，未按照規(guī)定對臨時倉庫彩鋼棚拆除作業(yè)人員進行安全技術交底，未對作業(yè)人員告知拆除作業(yè)的危險因素、作業(yè)安全要求和應急措施。

2.星光印刷（蘇州）有限公司主要負責人未認真履行安全生產管理職責，未有效督促、檢查本公司的安全生產工作，未及時發(fā)現(xiàn)臨時倉庫彩鋼棚拆除作業(yè)現(xiàn)場存在的生產安全事故隱患；未組織制定臨時倉庫彩鋼棚拆除安全操作規(guī)程。

㈢事故性質

事故調查組經調查分析認定：星光印刷（蘇州）有限公司“1.12”高處墜落事故是一起生產安全責任事故。

六、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議

㈠戴勝利,星光印刷（蘇州）有限公司水電木工程部經理,違反《建筑施工高處作業(yè)安全技術規(guī)范》及公司安全作業(yè)管理制度，在未辦理高處作業(yè)許可證情況下，安排未經穿戴安全帽和安全帶的何換寶等8人在距離基準面高約4米的臨時倉庫頂部進行彩鋼棚拆除作業(yè)，對事故的發(fā)生負有直接責任。建議公安機關依法追究刑事責任。

㈡星光印刷（蘇州）有限公司未認真履行安全生產管理職責，未按照規(guī)定對臨時倉庫彩鋼棚拆除作業(yè)人員進行安全技術交底，未對作業(yè)人員告知拆除作業(yè)的危險因素、作業(yè)安全要求和應急措施，是事故的責任方。建議太倉市應急管理局（原太倉市安全生產監(jiān)督管理局）按照《中華人民共和國安全生產法》相關規(guī)定，對星光印刷（蘇州）有限公司實施行政處罰。

㈢呂光權，星光印刷（蘇州）有限公司總經理，未認真履行安全生產管理職責，未有效督促、檢查本公司的安全生產工作，未及時發(fā)現(xiàn)臨時倉庫彩鋼棚拆除作業(yè)現(xiàn)場存在的生產安全事故隱患；未組織制定臨時倉庫彩鋼棚拆除安全操作規(guī)程。建議太倉市應急管理局（原太倉市安全生產監(jiān)督管理局）按照《中華人民共和國安全生產法》相關規(guī)定，對呂光權實施行政處罰。

㈣要求企業(yè)工會做好勞動保護監(jiān)督檢查工作，對職工做好安全普及教育工作，做好家屬后續(xù)安撫工作。

㈤星光印刷（蘇州）有限公司必須按照事故“四不放過”原則，對相關責任人進行處理，并將處理情況報太倉市應急管理局備案。

七、整改要求

㈠事故發(fā)生后，市安監(jiān)局責令星光印刷（蘇州）有限公司立即停止臨時倉庫拆除工作，全廠開展事故隱患排查，落實隱患整改工作，確保后續(xù)生產安全。

㈡星光印刷（蘇州）有限公司要認真吸取本次事故教訓，嚴格按照《中華人民共和國安全生產法》等法律法規(guī)要求，完善各類安全生產規(guī)章制度與操作規(guī)程，加強危險作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管和員工的安全生產教育培訓，做好各項安全防護措施，積極落實安全隱患整改，杜絕各類安全事故的發(fā)生。

㈢屬地政府職能部門應舉一反三，督促相關企業(yè)落實主體責任，防范事故的發(fā)生，確保不再發(fā)生類似生產安全事故。

附：

事故調查組成員名單 

                            星光印刷（蘇州）有限公司“1.12”高處墜落事故調查組

2019年 2月28日

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